LASERTERAPIA

INTRODUÇÃO

O princípio do laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) foi descrito por Albert Einstein já no início do século XX, porém só se tornou um sistema útil do ponto de vista comercial nos anos 60. Nos anos 70, foram introduzidos no mercado novos sistemas de processamento de metais dos quais resultaram vantagens tecnológicas e, atualmente, a tecnologia a laser está presente em todos os setores do cotidiano, tanto comercial como doméstico. Na Medicina e Fisioterapia, ganha cada vez mais espaço através do emprego de diferentes técnicas principalmente por seus efeitos atérmicos, sendo um instrumento poderoso particularmente para a Fisioterapia (TAVARES, 2002). Além disso, o laser muitas vezes faz com que procedimentos cirúrgicos sejam desnecessários (SILVA, 2011). No entanto, há divergência entre pesquisadores e terapeutas acerca dos benefícios terapêuticos do laser uma vez que há resultados divergentes. Tal fato deve-se, principalmente, à falta de padronização metodológica nos estudos realizados, assim como de sua aplicabilidade clínica especialmente nas fases iniciais do reparo tecidual (PIVA et al., 2011).

Em 1962 foi desenvolvido o primeiro laser semicondutor; dois anos mais tarde, um a gás e posteriormente outro molecular de dióxido de carbono foram desenvolvidos, sendo adaptados ao uso terapêutico. Dentre os recursos fisioterapêuticos, encontra-se o laser de baixa potência. Os mais utilizados são os de Hélio-Neônio (HeNe), com comprimento de onda 632,8 nm, forma contínua e cor visível vermelha; e o Arsênio de Gálio (AsGa), com comprimento de onda 904 nm, forma de onda pulsada e cor invisível. Assim como os tipos não utilizados pela Fisioterapia, os utilizados diferem-se entre si pelo comprimento de onda. A escolha do tipo de laser dependerá das condições do paciente e dos objetivos terapêuticos (WEIS, 2005).

A luz que é gerada pelo laser pode ser de modo contínuo, sendo a emissão constante; pseudocontínuos que, na realidade são pulsados, mas com pulsos muito rápidos e intervalo entre eles extremamente curto; e pulsados, emitindo energia com pulsos e intervalos variáveis. Dentre os três tipos de laserencontramos o sólido, o gasoso (HeNe), e o laser diodo ou semicondutor (AsGa). Há como princípios elementares da radiação o espectro eletromagnético, sendo um conjunto de ondas eletromagnéticas frutos de variações de seus comprimentos de onda; monocromaticidade, havendo apenas uma única cor em virtude do agrupamento da maior parte da radiação ao redor de um único comprimento de onda. Na colimação, os raios de luz são paralelos, mantendo a potência óptica do aparelho. Por fim, há a coerência temporal e espacial, onde todos os feixes emitidos possuem o mesmo comprimento de onda, possuindo a mesma fase e as ondas viajando na mesma direção (TOREZAN, 1999). Todas essas característias somadas aos avanços da pesquisa na área da saúde tornam possíveis as aplicações com êxito em diferentes quadros clínicos, segundo o que é apresentado pelo paciente. A ação conjunta com outros recursos fisioterapêuticos é uma das principais vantagens da adesão do laser de baixa intensidade (HAYDAR, 2011).

INDICAÇÕES:

As indicações do laser de baixa intensidade ocorrem de acordo com a área da Fisioterapia em questão. Aplicado em dermato-funcional, é indicado para o envelhecimento cutâneo e rugas, promovendo o crescimento do colágeno pois atua a nível celular. Dessa forma, ocorre a restituição da pele. Na acne, tem ação antiinflamatória, analgésica e cicatrizante. Em casos de fibroedema gelóide, há o estímulo da microcirculação, favorecendo também a reabsorção do edema; ação analgésica e melhora do trofismo e cicatrização do tecido. Nos casos de flacidez tegumentar, o uso do laser tem êxito através da ação sobre a reconstrução do tecido conectivo pelo aumento da proliferação celular que produz reepitelização, efeito acelerador do metabolismo celular que estimula a produção de novas fibras colágenas, e pelo efeito geral biorregulador. Em estrias, a ação ocorre a nível celular, aumentando o número de fibras de colágeno e tensão epidérmica.

Também apresenta bons resultados na aplicação em cicatrizes pós-traumáticas e pós-cirúrgicas, sendo que quanto mais recente for o processo, melhor será o resultado; em cicatrizes cirúrgicas as aplicações podem iniciar após a finalização da intervenção. Nesses casos, a cicatriz pode regridir até se tornar imperceptível (TOREZAN, 1999).

As principais indicações do laser de baixa intensidade na prática clínica, além das aplicações dermato-funcionais, tem sido identificadas como sendo tratamento de feridas, lesões dos tecidos moles, condições artríticas e distúrbios músculo-esqueléticos. No uso para tratamento de feridas abertas e úlceras, na primeira etapa há o tratamento convencional nas bordas da ferida, posteriormente tratando a região central desta. Várias pesquisas relatam a diminuição da dor articular e da inflamação junto com o aumento do estado funcional nas articulações reumatóides, e os distúrbios músculo-esqueléticos têm sua eficácia em virtude da irradiaçãoa nível celular. Quanto a aplicação em casos de dor, pesquisas têm encontrado efeitos analgésicos da irradiação à laser em diferentes tipos de dor crônica, como também em síndromes de dor neuropática e neurogênica (KITCHEN, 2003). Esse feito analgésico é justificado por ter característica antiinflamatória, estímulo à liberação de B-endorfinas, por evitar que haja a redução do limiar de excitabilidade dos nociceptores; eliminação de algumas substâncias e pela manutenção do equilíbrio energético local (VEÇOSO, 1993). O efeito osteogênico ocorre através da capacidade de indução do reparo ósseo, que ocorre através da ação osteoblástica acelerada (CARNEIRO, 2008).

As controvérsias nas pesquisas, incluindo nas mais bem elaboradas, provavelmente são frutos de falhas ao relatar a conduta terapêutica completa, assim como as diferenças nos parâmetros aplicados e distância de aplicação no local acometido (KITCHEN, 2003).

CONTRA-INDICAÇÕES:

Como contra-indicações absolutas, há a irradiação sobre massas neoplásicas ou pacientes portadores de neoplasias e carcinoma, uma vez que pela ação celular do laser será favorecido o desenvolvimento através da neoformação de vasos a partir dos já existentes e aumento na divisão celular mitótica, além do aumento do aporte sanguíneo que favorece o aumento da demanda de nutrientes. A aplicação nesses casos só será aceita em casos de tratamento paliativo. A irradiação sobre a retina levará à cegueira; irradiação sobre focos de infecção bacteriana causará sua proliferação e disseminação e, ao aplicar em áreas de hemorragia, haverá o aumento de fluxo, podendo levar o indivíduo a choque hipovolêmico e morte (TOREZAN, 1999).

Em detrimento da falta de precisão das pesquisas comprovando a ação em úteros gravídicos, há a contra-indicação por profilaxia, assim como para demais condutas relacionadas a eletroterapia. Outro fator de restrição é o cognitivo do paciente e sua confiabilidade, devendo este ser capaz de compreender as condutas que serão aplicadas (KITCHEN, 2003).

Outras condições que devem ser analisadas e possuem contra-indicação parcial referem-se ao tratamento de tecidos infectados, especialmente em feridas abertas, pois a irradiação possui capacidade de estimular a bactéria. Em casos de pacientes com doença cardíaca, uso em gânglios simpáticos e nervo vago, pode haver alterações na atividade neural, apresentando risco inaceitável ou letal. Áreas fotosensíveis ou com histórico de alteração de sensibilidade requerem cautela, mesmo o laser atérmico. Também faz-se necessário cuidado ao tratar pacientes com epilepsia (KITCHEN, 2003).

Com exceção dos achados em pesquisas, as contra-indicações estão diretamente relacionadas com a análise individual de cada caso, considerando as reações orgânicas individuais que cada paciente apresenta. Deve-se, portanto, considerar os riscos e benefícios da conduta utilizando o laser de baixa intensidade e os objetivos da terapia antes de eleger a melhor técnica.

APLICAÇÕES:

Classificam-se basicamente quatro tipos de aplicações na prática clínica, sendo eles a estimulação da regeneração em vários tipos de feridas abertas, tratamento de condições artríticas, tratamento de lesões de tecidos moles e alívio de dor. Tais aplicações foram baseadas nos princípios que regem o laser de baixa frequência. As dosagens e os parâmetros de irradiação devem ser adaptados segundo o problema a ser tratado e, o uso destes de forma inapropriada pode gerar tanto a falta de êxito, quanto consequências mais graves para o paciente.

Além do comprimento de onda, os demais parâmetros relacionados a irradiação são necessários para poder proporcionar a ação adequada de acordo com os objetivos traçados para o tratamento. A potência de unidade, que geralmente é expressa em miliwatts (mW) é geralmente fixa e invariável; atualmente encontra-se aparelhos de alta potência (30 – 200 mW) principalmente porque estas unidades podem emitir uma aplicação específica em um período de tempo mais curto.

A energia é dada em Joules (J), sendo específica para os pontos irradiados ou para a área total a ser tratada através de vários pontos. É calculada através da multiplicação entre a potência de saída (expressa na caneta) pelo tempo de irradiação ou aplicação em segundos.

Segundo pesquisas recentes, temos que a exposição radiante, que é a densidade de energia, é considerada a melhor forma de especificar a dosagem, sendo dada em J/cm². Geralmente é calculada com a divisão da energia emitida pelo tamanho da área da unidade que está sendo tratada.

A frequência de repetição de pulso geralmente é contínua, no entanto há locais no mundo onde já de fabricação o aparelho permite alguma forma de pulsação. Para tais unidades pulsadas, a frequência é medida em Hertz (Hz) e pode variar de 2 até números muito elevados de milhares de Hz.

A potência é medida por unidade de área (mW/cm²), sendo geralmente mantida o mais alto possível através da técnica de aplicação por contato direto, onde realiza-se uma pressão com a caneta em pontos na área a ser tratada, permanecendo em cada um deles durante um minuto. Em contrapartida, a aplicação sem o contato da caneta no tecido alvo irá reduzir a eficácia do tratamento por causa da Lei do Quadrado Inverso e aumento da reflexão na interface da pele.

A técnica de aplicação direta deve ser executada sempre que puder exercendo uma pressão firme na área, uma vez que é mais seguro ao reduzir a visualização acidental. Em especial, o princípio desse tipo de aplicação é maximizar a irradiância no tecido, assim como o fluxo de luz. Além disso, tal aplicação possibilitará que haja a pressão da caneta no tecido alvo com a finalidade de tratar tecidos mais profundos. Outra vantagem é o fato da pressão profunda conduzir as células sanguíneas vermelhas para fora da área de tecido diretamentee abaixo da caneta, reduzindo a atenuação da luz devido a absorção por essas células denominadas de cromóforos (oxiemoglobina e melanina). Pode-se, também, nos casos de tratamento de feridas abertas, usar a caneta de laser direta no local, mas com uma folha de fibra óptica acoplada nela, evitando o contato entre ferida e caneta.

Entretando, há situações em que a aplicação direta na pele torna-se inviável, como nos casos em que a aplicação seja dolorosa demais ou que seja necessário realizar assepsia. Ou, em casos raros, quando os contornos do tecido a ser tratado podem impedir o acoplamento do cabeçote de contato total, sendo necessária a técnica sem contato. Nesses casos, o cabeçote não deve estar a uma distância maior que 1 centímetro da superíficie do tecido ou região a ser tratada. Esta técnica recebe o nome de “varredura”, na qual a aplicação consiste a movimentação da caneta aplicadora, fazendo com que o ponto luminoso “varra” toda a região (KITCHEN, 2003).

Alguns autores afirmam que a densidade de energia depositada deve variar entre 3 a 4 J/cm². Alguns pesquisadores sugerem a tabela abaixo:

Ação antiinflamatória	Ação circulatória	Ação analgésica	Ação regenerativa
1 a 3 J/cm²	1 a 3 J/cm²	2 a 4 J/cm²	3 a 6 J/cm²

(GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Além desses parâmetros, deve-se considerar também condições biológicas e fisiológicas do paciente que interferem na eficácia do uso terapêutico de laserde baixa intensidade. Nesses casos, a dosimetria será alterada de acordo com parâmetros pré-estabelecidos, relatados a seguir:

Parâmetro relacionado à evolução da enfermidade:
Casos superficiais e agudos	1 a 3 J/cm²
Casos superficiais e crônicos	3 a 9 J/cm²
Casos profundos e agudos	10 a 15 J/cm²
Casos profundos e crônicos	15 a 20 J/cm²

Parâmetro relacionado à nutrição e hidratação:
Paciente desnutrido ou desidratado	Redução de 1 J/cm²
Pacientes nutridos e hidratados	Sem alterações

Parâmetro relacionado à gordura:
Paciente obeso	Aumento de 1 J/cm²
Paciente desnutrido	Redução de 1 J/cm²

Parâmetro relacionado à melanina:
Paciente Negro	Aumenta 1J/cm²
Paciente Branco	Sem alterações

(TOREZAN, 1999).

Para cálculo do tempo de aplicação deve-se saber qual é a dose em J/cm² que se deseja aplicar, conhecer a potência em W da emissão a ser aplicada (expressa na caneta), e conhecer o tamanho da área a ser tratada em cm² que é calculada pela multiplicação de um lado pelo outro. Tendo todos esses elementos, temos:

T (s) =            Dose desejada (J/cm²) x Área (cm²)

                       -------------------------------------------------------

                                   Potência (w)

CONCLUSÃO:

Na área da saúde, temos o uso particularmente de laser na Medicina e Fisioterapia. Na última, dois tiposse destacam pela eficácia no tratamento de várias patologias ou disfunções que acometem o sistema músculo-esquelético, assim como também na dermato-funcional. São eles o HeNe, usado no tratamento de distúrbios superficiais, e o AsGa, com um comprimento de onda maior, portanto usado para alterações de tecidos profundos. Apesar da comprovação de seus benefícios através de estudos, a falta de padronização e o esquecimento no relato de parâmetros durante as pesquisas têm trazido resultados muitas vezes contraditórios ou com baixa eficácia.

Além disso, há carência de maiores estudos que comprovem as contra-indicações a essa terapia e os parâmetros seguros ou mais apropriados em relação às contra-indicações relativas. Também é aconselhável que haja a execução de mais estudos com a finalidade de estabelecer os benefícios na promoção da regeneração de feridas e, particularmente, a relevância dos parâmetros de irradiação para a aquisição desses efeitos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. 1. SILVA, G. A. A História do Laser e suas Aplicações. Reunião Regional da SBPC em Boa Vista, 2011.
   
   
2. 2. PIVA, J. A. A. C.; SILVA, V. S.; ABREU, E. M. C.; NICOLAU, R.A. Ação da terapia com laser de baixa potência nas fases iniciais do reparo tecidual: princípios básicos. An Bras Dermatol.,86(5):947-54, 2011.
   
   
3. 3. WEIS, L. C.; ARIETA, A.; SOUZA, J.; GUIRRO, R. Utilização do laser de baixa potência nas clínicas de fisioterapia de Piracicaba, SP. Fisioterapia Brasil, v. 6., n. 2., mar./abr. 2005.
   
   
4. 4. TOREZAN, I.. A. R.; OSÓRIO, N. Laser em Dermatologia: princípios físicos, tipos e indicações. Anais Bras. de Dermatologia. 74(1); 13-20, jun./fev., 1999.
   
   
5. 5. TAVARES, M. R. Efeito do laser terapêutico na cicatrização tendinosa: estudo experimental em ratos. 67f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) - Universidade São Paulo, São Carlos, 2002.
   
   
6. 6. KITCHEN, S. Eletroterapia: Prática Baseada em Evidências. 11. ed. Barueri: Manole, 2003.
   
   
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8. 8. GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia Dermato-Funcional: Fundamentos, Recursos e Patologias. 3.ed., Manole, 2004.
   
   
9. 9. HAYDAR, M. G. L.; BORGES, L. L.; RODRIGUES, W. C. C. Laser terapêutico e sua aplicação em lesões no tendão do calcâneo: Revisão Bibliográfica.Rev. Saúde e Beleza., mai./2011.
   
   
10. 10. VEÇOSO, M. C. Laser em fisioterapia. São Paulo: Louvosie, 1993.
    
    
    
    

    

    Laser por varredura
    
    
    

    
    

    

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